WISE : Women in Stem Entrepreneurship

Datos personales

• Nombre(s)*
• Apellido(s)*
• Tipo de documento* Documento Único Pasaporte Otro
• Número de documento (sin puntos ni espacios)*
• Fecha de nacimiento*
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
• Género* Femenino Masculino

• Nacionalidad* Argentina Chile Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala Panamá Perú República Dominicana -.-.-.-.-.-.-.-.- Bolivia Brasil Cuba Honduras Mexico Nicaragua Paraguay Puerto Rico Uruguay Venezuela
• País de residencia* Argentina Chile Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala Panamá Perú República Dominicana -.-.-.-.-.-.-.-.- Bolivia Brasil Cuba Honduras Mexico Nicaragua Paraguay Puerto Rico Uruguay Venezuela
• Ciudad de residencia* Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego, Antártida e Isla del Atlántico Sur Tucumán
• Teléfono de contacto*
• Email*
• ID de Skype
• Perfil de Linkedln

Formación académica

• Mayor nivel de estudios alcanzados* Seleccionar Universitario en curso Universitario completo Posgrado Master Doctorado
• Año de finalización*

• Área de Estudio Seleccionar Ciencia Tecnología Ingeniería Matemáticas Otra
• ¿Cuántos años de experiencia tiene en el área de estudio elegida?* Seleccionar Menos de 2 años De 3 a 5 años Entre 5 a 10 años Más de 10 años

Actividad profesional principal*

• Tengo/Tuve empresa propia
• Trabajé/Trabajo en relación de dependencia
• Trabajé/Trabajo en forma independiente

Mentoría

• ¿Tiene experiencia como mentor/a?* Seleccionar Sí, en un programa formal Sí, informalmente con amigos/conocidos No
• ¿Cuál es su principal motivación para participar?* Contribuir con el desarrollo emprendedor
  Formar parte de una red y hacer nuevos contactos
  Desarrollar mis habilidades como mentor/a
  Ser inversor de proyectos emprendedores
  Otras

• ¿De qué tipo de emprendimiento le gustaría ser mentor/a?* Seleccionar Emprendimientos en sus primeras etapas de desarrollo Emprendimientos consolidados No tengo preferencias
• Si quiere agregar alguna información relativa a este punto, puede hacerlo aquí
• ¿Cuánto tiempo mensual puede dedicar a la mentoría?* Seleccionar Menos de 4 hs. por mes Entre 4 y 6 hs. por mes Entre 6 y 8 hs. por mes Más de 8 hs. por mes
•  ¿Cómo se enteró del Programa?*  Soy parte de una empresa/organización aliada del programa WISE
  Por una charla/evento organizado por el programa WISE
  Por la web
  En redes sociales
  A través de medios (diarios, revistas, radio)
  A través de una incubadora/aceleradora
  A través de una universidad
  Por WeXchange
  Por un amigo/conocido
  Otro

• Autorizo al programa WISE Latin America a publicar los siguientes datos de mi persona que se especifican en el presente formulario: Nombre, Apellido, Area de Estudio, Industria y acceso directo a mi perfil de LinkedIn.
• Comentarios y consideraciones finales